Op 9 april j.l. kon er gelukkig weer een contactdag worden gehouden. Plaats van samenkomst was het van der Valkhotel in Haarlem en er kwamen zo’n vijftig personen naar deze bijeenkomst. Helaas moest de spreker, dr. Van der Linden, verstek laten gaan, maar bestuurslid Menno van der Waart was bereid zijn plaats in te nemen. Hij hield een heldere en voor iedereen begrijpelijke presentatie met als onderwerp: ‘Leren leven met hereditaire hemochromatose’. De presentatie werd voor het eerst ook gestreamd en zo’n 40 leden volgden de middag op deze manier.
Menno van der Waart begon met het beschrijven van de symptomen die veel hemochromatosepatiënten hebben: • Chronische vermoeidheid en/of • Gewrichtsklachten en/of • Buikpijn en/of • Etc. etc. Maar deze klachten komen niet alleen bij hemochromatose voor maar ook bijvoorbeeld bij: • Lyme • Reuma • Q-koorts • En nog een aantal aandoeningen Kortom het is voor een huisarts lastig om een diagnose te stellen. In onderstaand schema is te zien hoe vaak de diverse klachten procentueel gezien voorkomen bij hemochromatosepatiënten en ‘gezonde’ mensen.
Klachten bij hemochromatose
Klachten bij hemochromatose zijn niet specifiek en niet eenduidig en ze verschillen niet sterk van de klachten van mensen die zich tot de dokter wenden maar die andere aandoeningen hebben. Dat maakt het lastig voor een gemiddelde huisarts om hemochromatose te vermoeden als een patiënt met deze aandoening zich meldt.
Diagnose
Omdat ze er in de praktijk weinig mee te maken krijgen, zullen de meeste huisartsen op grond van het klachtenpatroon niet direct aan hemochromatose denken. Maar ook al komt hemochromatose niet zo vaak voor, het is wel de meest voorkomende zeldzame ziekte in Noordwest-Europa. Toch is een diagnose betrekkelijk eenvoudig te stellen, namelijk door bloedonderzoek. Blijkt de ferritinewaarde hoger dan 300 µg/l, de transferrine verzadiging hoger dan 45 % en het ijzer hoger dan 30 µmol/l, dan moeten de gedachten van de arts al richting ijzerstapeling gaan.
Blijven deze waardes hoog en worden andere oorzaken uitgesloten (ontstekingen, infecties, metabool syndroom of overmatig alcoholgebruik), dan kan een DNA onderzoek uitsluitsel geven. In Nederland heeft een op de tweehonderd personen een dubbele HFE-gen mutatie en is dus homozygoot-maar slechts tien procent daarvan krijgt daadwerkelijk te maken met ijzerstapeling. Er zijn dus zo’n 8000 (bekende) patiënten. Waarom niet alle mensen met een dubbele HFE-gen mutatie de ziekte ontwikkelen, is nog niet duidelijk; kennelijk spelen bij het ontwikkelen van de ziekte andere factoren nog een rol. Een vroegtijdige diagnose is echter van groot belang, want dat kan veel ellende voorkomen.
Hereditaire hemochromatose kun je onderverdelen in vier fases:
- De sluimerfase
Hier is al sprake van ijzerstapeling, maar er zijn weinig tot geen klachten. - De diagnose fase
Patiënt komt met klachten bij de arts en de diagnose wordt gesteld. - De ontijzeringsfase
Periode van aderlatingen totdat ferritine waarde weer normaal is; het teveel aan ijzer is verwijderd. - De onderhoudsfase
Levenslang regelmatig aderlaten om ferritine op normaalwaarde te houden; ijzer in het lichaam blijft op het juiste niveau.
Zoals al eerder vermeld is vroegtijdige diagnose belangrijk. Het voorkomt of minimaliseert klachten, de levensverwachting is als voor ieder ander, de patiënt kan maatschappelijk beter blijven functioneren en er is geen negatief effect op carrière perspectief. Verder zijn er minder zorgkosten voor onderzoek en behandeling en is er geen kans op uitsluiting of verhoogde premies bij verzekeringen en leningen.
De rol van ijzer
Toch kunnen we ijzer niet missen. Het is heel belangrijk 4 IJzerwijzer 2 • juni 2022 om goed te kunnen functioneren. IJzer vinden we in ons lichaam in:
- beenmerg, waar rode bloedcellen (erytrocyten) worden gemaakt
- hemoglobine, een onderdeel van erytrocyten
- macrofagen, opruimcellen van verouderde erytrocyten
- bloed, gebonden aan het transporteiwit transferrine
- weefsels, gebonden aan het opslageiwit ferritine
- spieren, gebonden aan het eiwit myoglobine
IJzer wordt uit voedsel via de darm opgenomen en vrijwel uitsluitend uitgescheiden via zweet en huid. Onder “gezonde” omstandigheden wordt net zoveel ijzer opgenomen als uitgescheiden. Bij een hemochromatosepatiënt gaat er iets mis. Er wordt teveel ijzer via de darm uit voedsel in het bloed opgenomen, zo’n 2-5 mg in plaats van 1-2 mg/dag. Dat teveel wordt niet uitgescheiden maar in eerste instantie gebonden aan transferrine en ferritine. Het transferrine raakt daardoor oververzadigd: meer dan 45 %. Er wordt extra ferritine aangemaakt en de waarde stijgt hierdoor boven 300 µg/l. Het teveel aan ijzer gaat als “vrij” ijzer circuleren, een gevaarlijke situatie. Het teveel aan ijzer wordt opgeslagen in organen en weefsels die door dit ijzer ontregeld raken, met klachten tot gevolg. Bij ferritinewaarden boven 1000 µg/l kan orgaanschade ontstaan.
Maar hoek komt het nu dat er teveel ijzer uit voedsel wordt opgenomen? IJzeropname is een ingewikkeld proces en het staat onder controle van een aantal eiwitten, o.a.:
- HFE-eiwit
- hepcidine
- ferroportine
- transferrine
Het HFE-eiwit regelt, samen met andere eiwitten, de hepcidine aanmaak in de lever. Die hepcidine gaat naar de dunne darm. In de dunne darm zit ferroportine, een sluisje waardoor ijzer in het bloed komt. Als er teveel ijzer dreigt binnen te komen zorgt hepcidine voor uitschakeling van ferroportine, de sluis gaat dicht.
Eiwitten worden gemaakt aan de hand van een code (een ‘gen’) die zich bevindt in DNA strengen, de ‘blauwdrukken’ van ons leven. Elk mens heeft in elke cel twee keer 23 DNA strengen, die opgeborgen zitten in zogeheten chromosomen. Dus, elke code voor elk eiwit is twee keer aanwezig. Bij hemochromatose patiënten is het HFE-gen dat de code bevat voor het aanmaken van HFE-eiwit in beide DNA strengen gemuteerd (=gewijzigd). Deze dubbele mutatie heet C282Y/C282Y, de patiënt is dan homozygoot. Door de mutaties van de HFE-genen worden de daarvan afgelezen HFE-eiwitten veranderd. En als gevolg daarvan wordt de aanmaak van hepcidine in de lever afgeremd. Door te weinig hepcidine blijft de ferroportine sluis in de dunne darm open staan waardoor meer ijzer dan nodig is in het bloed wordt opgenomen. Op onderstaand plaatje is dit goed te zien. Een zeldzame variatie is de C282Y/H63D combinatie, dus een mutatie in het HFE-gen en in het H63D-gen; deze variant levert geen of milde hemochromatose op.
Soorten hemochromatose
Er zijn twee soorten hemochromatose: primaire en secundaire hemochromatose. Primaire (erfelijke) hemochromatose
- HFE-geassocieerd: C282Y/C282Y of C282Y/H63D
- Niet HFE-geassocieerd: mutaties in genen die coderen voor hepcidine, ferroportine, transferrine, hemojuveline (leidt tot hemochromatose bij jongeren)
- Een aantal andere, meer zeldzame, ziektebeelden
Secundaire hemochromatose
- Stapeling als gevolg van bloedtransfusie vanwege anemie (“bloedarmoede”): door problemen met de aanmaak, afbraak of vorm van erytrocyten
- Diverse andere oorzaken: metabool syndroom, chronische leverziektes
Erfelijkheid
Leden van de HVN hebben vrijwel allemaal de primaire, erfelijke aandoening. Maar hoe zit dat nu precies, hoe word je homozygoot? Dat kan alleen als je zowel van vader als van moeder een fout gen hebt geërfd.
Stel dat zowel vader als moeder allebei in slechts één van hun DNA-strengen een ‘fout’ HFE gen hebben; ze zijn ‘drager’; dat heet ‘heterozygoot’. Ze zijn zich daar naar alle waarschijnlijkheid helemaal niet van bewust , want heterozygoten ontwikkelen geen hemochromatose en hebben dus ook geen klachten. Maar erft het kind door ‘domme pech’ van beide ouders de DNA streng met het foute gen, dan is het bingo! En spreken we van homozygotie. Of er in de loop der jaren ook ijzerstapeling gaat optreden is dan nog niet te zeggen. Want eerder in dit verhaal hebt u kunnen lezen dat slechts 1 op de 10 homozygoten ijzerstapeling ontwikkelt. Weet je dat je homozygoot bent, dan is het raadzaam om eens in de paar jaar het bloed te laten controleren zodat er op tijd ingegrepen kan worden als ijzerstapeling ontstaat.
Hebben zowel pa als ma ieder een dubbele gen mutatie dan zijn de eventuele kinderen zonder uitzondering homozygoot. Is pa homozygoot en ma drager (of andersom), dan is de kans dat een kind homozygoot is 50 %. Zijn pa en ma allebei heterozygoot (dus allebei drager) dan is er 25 % kans op een homozygoot kind. Is slechts een van de ouders hetero- of homozygoot, dan is de kans op een homozygoot kind nul.
Behandeling
Is de diagnose hemochromatose eenmaal gesteld, dan is het tijd voor de behandeling. De eerste keus is dan meestal:
Aderlaten: Je kunt dit vergelijken met een bloeddonatie. Dit gebeurt bij voorkeur wekelijks, soms tweewekelijks. Per keer wordt (meestal) 0,5 liter bloed afgetapt en daarmee 200-250 mg ijzer verwijderd. Na elke aderlating maakt het lichaam binnen een paar dagen nieuw bloed aan en daarbij wordt gebruik gemaakt van het gestapelde ijzer; de ijzervoorraad daalt en de ferritinewaarde dus ook. De daling van het ijzer wordt gevolgd aan de hand van ferritine en transferrine metingen. Het aantal aderlatingen dat nodig is om in de onderhoudsfase te komen wisselt per persoon en hangt af van de ernst van de stapeling. Meestal duurt de ontijzeringsfase een aantal maanden tot zelfs 1 á 2 jaar. De aderlatingen gaan door totdat de ferritinewaarde tussen de 50 en 100 µg/liter is gekomen.
Erytrocytaferese: Een alternatief voor aderlaten is erytrocytaferese, dit lijkt op nierdialyse. Het bloed wordt afgetapt, de rode bloedcellen (met daarin ijzer) worden weg gefilterd, terwijl de rest van het bloed weer terug gaat het lichaam in. Dit is effectiever dan aderlaten, het proces duurt wel wat langer dan aderlaten en niet elk ziekenhuis beschikt over de benodigde apparatuur.
Maagzuurremmers (protonpompremmers) hebben een remmend effect op de ijzeropname. Tijdens de onderhoudsfase een handige bijkomstigheid als je die toch al moet slikken.
Dieet: Streng ijzerarm eten zou ongeveer één aderlating per jaar kunnen schelen, maar weegt dit op tegen zo’n streng dieet? Aangeraden wordt om rood en orgaanvlees te mijden en veel groenten en fruit te eten. Drink tijdens maaltijden geen vitamine C-bevattende dranken en eet geen vitamine C-bevattende vruchten (sinaasappelsap en -vruchten). Dit stimuleert de ijzeropname. Beter is het om thee te drinken bij de maaltijd omdat dit ijzeropname remt. Wees voorzichtig met voedingssupplementen omdat die vaak ijzer bevatten. Beperk alcoholgebruik. Maar vooral: geniet van het leven!
IJzervangers: In bijzondere gevallen kunnen ijzervangers toegepast worden. Deze middelen hebben echter veel bijwerkingen.
Samenvatting:
- Hemochromatose kent geen specifieke klachten en/of ziekteverschijnselen
- De diagnose wordt vaak te laat gesteld, hetgeen kan leiden tot ernstige ziekteverschijnselen
- Belangrijke indicatoren zijn het ferritinegehalte en de transferrine verzadiging
- Hemochromatose treedt bij mannen meestal na hun 40e en bij vrouwen na hun 50e levensjaar op
- Behandeling vindt meestal plaats door aderlaten
- Een alternatief voor aderlaten is erytrocytaferese
- Er zijn medicijnen maar met veel bijwerkingen
- Het is een chronische ziekte die levenslange behandeling noodzakelijk maakt
- Mits tijdig en adequaat behandeld is de levensverwachting gelijk aan die van ieder ander
Femmy Soeters
