Heb je vragen over hemochromatose? Via onderstaande link vind je antwoorden op veelgestelde vragen.
Porfyrieën zijn aandoeningen die te maken hebben met de opbouw van heem in de rode bloedcellen en in de lever. “Heem” komt u waarschijnlijk bekend voor, u kent het waarschijnlijk van het woord: hemoglobine. Deze stof, die het bloed zijn rode kleur geeft, bestaat uit heem en 4 eiwitketens. Hemoglobine zorgt voor het transport van zuurstof in het bloed. De opbouw van heem gebeurt in 8 stappen. In de laatste stap wordt ijzer ingebouwd. Iedere stap wordt mogelijk gemaakt door een enzym. Wanneer dit enzym ontbreekt of niet goed functioneert wordt de betreffende fase van de opbouw van het heem niet of niet volledig uitgevoerd. Er ontstaat een tekort aan onderdelen voor het heem, en daardoor aan heem zelf. Maar ook neemt de hoeveelheid halfproduct toe, omdat dit niet verder verwerkt kan worden.
Afhankelijk van welke stap in de opbouw wordt afgebroken ontstaan er verschillende aandoeningen, porfyrieën genoemd.
De bekendste hiervan zijn porphyria cutanea tarda (PCT) en acute intermitterende porfyrie (AIP).
PCT komt het meest voor, men schat bij 1 op 25.000 mensen. De klachten en verschijnselen kunnen nogal variëren en niet iedereen krijgt er last van.
In de huid worden de voorstadia van heem blootgesteld aan licht. Dit kan tot beschadiging van de huid leiden, vooral als er nog bijdragende factoren in het spel zijn, zoals te veel ijzer, en alcohol. In de huid kunnen blaasjes ontstaan en als deze opengaan ook erosies en korsten. Dit is vooral op de handruggen en in het gezicht te zien, omdat deze delen door de zon worden beschenen. De huidafwijkingen kunnen genezen, maar blijven vaak wel zichtbaar door littekens, die opvallend weinig pigment bevatten. Bij vrouwen komt groei van donshaartjes vaker voor.
De link met hemochromatose: zoals al geschreven versterkt ijzer de lichtgevoeligheid van bepaalde voorstadia van heem. Het blijkt dat wel 39 % van de mensen met PCT drager is van het gen voor hemochromatose, en soms zelfs homozygoot. Het komt regelmatig voor dat men door de diagnose PCT ook op het spoor komt van hemochromatose.
Voor de behandeling van PCT is het belangrijk om het ijzeroverschot terug te dringen. Dit gebeurt met aderlatingen, u niet onbekend, op geleide van de ferritinespiegel. Men streeft naar laag normale waarden. Blootstelling aan zonlicht moet worden vermeden door het dragen van een hoed of bedekkende kleding en door het opzoeken van de schaduw. Zonnefilters werken vaak onvoldoende omdat zij niet dat deel van het spectrum tegenhouden wat juist de huidafwijkingen veroorzaakt.
Acute Intermitterende Porfyrie is erfelijk, maar anders dan bij hemochromatose heb je hiervoor maar 1 gen nodig om al ziekteverschijnselen te kunnen ontwikkelen. Er zijn in Nederland ongeveer 100 families bekend die deze aandoening hebben. AIP wordt gekenmerkt door acute aanvallen die bijna altijd beginnen met heftige pijn, meestal in de buik. Dit kan lijken op een acute blindedarmontsteking of een acute galblaasontsteking. Maar de pijn kan ook gelokaliseerd zijn in de rug of in de bovenbenen. Veel patiënten hebben tijdens een dergelijke aanval last van misselijkheid, braken en obstipatie. De hartfrequentie en de bloeddruk kunnen verhoogd zijn. In de meeste gevallen zijn de aanvallen binnen 1 tot 2 weken weer over. Soms kunnen ze levensbedreigend zijn.
Zo’n acute aanval kan worden uitgelokt door bepaalde geneesmiddelen, alcoholhoudende dranken en hormonale veranderingen. Bij vrouwen komen acute aanvallen tot 5 keer meer voor dan bij mannen, vooral door het effect van de vrouwelijke hormonen. Ook kunnen stress en infecties bijdragen aan het ontstaan van een acute aanval. De meeste mensen met de aanleg voor AIP maken gelukkig maar een of enkele aanvallen mee in hun gehele leven. Een kleine minderheid heeft herhaalde aanvallen, soms gedurende meerdere jaren.
Je kunt zelf maatregelen nemen om de kans op een aanval van AIP te verkleinen bijvoorbeeld door het vermijden van medicijnen die zo’n aanval kunnen uitlokken. Het is goed om met je arts te overleggen over het gebruik van bepaalde medicijnen. Denk hierbij ook aan geneesmiddelen die zonder recept bij de drogist te verkrijgen zijn of via internet, en vergeet de kruidenmiddelen niet. Verder is het goed om alcoholhoudende dranken te vermijden, evenals langer vasten of strenge diëten. Maagverkleiningsoperaties kunnen bij mensen met AIP ook een aanval uitlokken.
Om een acute aanval te behandelen worden infusen gegeven met heem.
De link met hemochromatose: AIP en erfelijke hemochromatose hebben op zich geen link met elkaar. MAAR men moet zich ervan bewust zijn dat met regelmatige infusen met heem, dat ijzer bevat, meer ijzer in het lichaam wordt gebracht. Het is zaak om in dergelijke situaties regelmatig de ijzerstatus te controleren.
dr. C. van Deursen, internist niet praktiserend
Laten we eerst even kijken wat osteoporose eigenlijk is en welke factoren een rol spelen bij het ontstaan. Bot wordt geproduceerd door osteoblasten, cellen die allerlei substanties (“osteoïd”) produceren, o.a. collageen, waarna er calcium ingebouwd wordt, een proces wat we mineralisatie noemen, waardoor het bot hard wordt. Actief vit D is hiervoor onmisbaar. Als dit onvoldoende aanwezig is spreken we bij kinderen van rachitis (Engelse Ziekte) en bij volwassenen van osteomalacie. Vit D ontstaat via zonlicht in de huid en zit ook in levertraan, vette vis, en wordt samen met vit A toegevoegd bij de margarineproductie.
Bot moet continu vernieuwd worden, ook vanwege voortdurende kleine beschadigingen (microfracturen). Osteoclasten breken dan het oude bot af, waarna de osteoblasten het weer door nieuw gezond bot vervangen. Dit gebeurt op microscopisch niveau in zogenaamde “botvormende units” (BFU’s).
In de loop van het leven neemt de botmassa toe, tot op ongeveer 30 jarige leeftijd een maximum wordt bereikt, de piekbotmassa. Daarna neemt de totale botmassa bij iedereen geleidelijk af. Bij vrouwen na de menopauze nog iets sneller door het wegvallen van de oestrogene hormonen. En zo wordt ook de kans op botbreuken steeds groter met het stijgen van de leeftijd. Vooral de wervels, die opgebouwd zijn uit botbalkjes, worden dan minder stevig en kunnen geleidelijk “inzakken” waardoor de lichaamslengte afneemt. Soms gebeurt dit acuut, wat dan met heftige pijnklachten gepaard kan gaan.
Onder osteoporose verstaan we een dermate verlies van botmassa dat de kans op botbreuken (fracturen) sterk toegenomen is. We kunnen dit in de wervelkolom en in de heup meten door middel van een DEXA-scan.
Veel factoren kunnen een oorzakelijke rol spelen. Zo is onvoldoende belasten van het bot (bewegen) een belangrijke factor, evenals een tekort aan vit D en Calcium in de voeding (zuivel) . Daarnaast een vroege overgang (menopauze), of medicatie (corticosteroïden zoals prednison). Soms zijn stofwisselingsziekten (schildklier) of bloed/beenmerg ziekten een factor waardoor met name de wervels dunner worden en in kunnen zakken. Andere oorzaken zijn lever- en nierfunctie stoornissen, waardoor er onvoldoende actief vitamine D wordt gemaakt. Ook een verhoogde activiteit van de bijschildklieren leidt tot een toenemende botafbraak door het aanjagen van de osteoclasten.
De behandeling van osteoporose bestaat vooral uit (belast) bewegen en uit het geven van middelen die de osteoclasten, dus de afbraak, remmen. Voorbeelden zijn zgn. bisfosfonaten (tabletten of injecties) of “biologicals” als Denosumab. De voeding moet minstens 1200 mg Calcium en 800 IU vitamine D bevatten.
Na deze inleiding komt nu de eigenlijke vraag of Hemochromatose ook een oorzakelijke link heeft met osteoporose. Ik denk dat het antwoord moet zijn, niet direct. Zeker niet in het beginstadium, bij een actief leven en een voldoende inname van Calcium en vit D.
Maar er zijn wel een aantal factoren die met name bij een onbehandelde hemochromatose belangrijk kunnen zijn en terug te voeren zijn op de besproken mechanismen.
Dat kan hormonaal zijn, als de geslachtshormonen zijn uitgevallen door ijzerstapeling. Of als iemand diabetes (type II) heeft ontwikkeld. En als er al leverschade of cirrose aanwezig is, met o.a. een gestoorde vit D vorming.
Gewrichtsklachten, vaak alleen van de handen, maar soms ook van de grotere gewrichten als knieën en heupen, kunnen wel problematisch zijn en bijdragen aan een verminderde botdichtheid. In het kraakbeen van de gewrichten kan zich ijzer stapelen met ook afzetting van botkristallen (calciumpyrofosfaat), ook wel pseudojicht (chondrocalcinosis) genoemd, maar strikt genomen is dat geen osteoporose. Theoretisch kan door de afzetting van ijzer in het bot zelf de nieuwvorming van bot verminderd zijn door een negatieve invloed op de osteoblasten.
Samenvattend kunnen we zeggen dat osteoporose bij hemochromatose waarschijnlijk even vaak voor zal komen als in de normale bevolking, maar dat wel problemen aanwezig kunnen zij of ontstaan als de overmaat aan ijzer groot is (was) en als met name ook de lever en/of de gewrichten aangedaan zijn.
dr. Herman G. Kreeftenberg sr, Internist.
De richtlijnen adviseren om bij de eerstegraads familieleden van iemand met hemochromatose bloedonderzoek te doen. Niet alleen naar de ijzerstatus: serumijzer, transferrine, transferrineverzadiging en ferritine, maar ook naar het DNA, omdat je dan voor eens en altijd weet of iemand risico loopt op ijzerstapeling. Dit wel na de leeftijd van 18 jaar, zodat de persoon in kwestie zelf hierover kan beslissen. De uitslag kan namelijk gevolgen hebben bij het aangaan van levensverzekeringen e.d., hoewel dat tegenwoordig meestal niet meer het geval is.
Hemochromatose (ijzerstapeling) leidt tot een verhoging van een aantal “ijzerwaarden” in het bloed. Er zijn twee belangrijke indicatoren voor het vaststellen van de ijzerstatus: het ferritinegehalte en de transferrineverzadiging.
Zowel het ferritinegehalte als de transferrineverzadiging kan worden vastgesteld door eenvoudig bloedonderzoek. Binnen de (internationale) medische wetenschap bestaat nog geen eenduidige norm voor de waarden van het ferritinegehalte. Er zijn verschillende manieren om het ferritine te meten. Iedere methode heeft haar eigen normaalwaarden, daarom kunnen deze per ziekenhuis verschillen.
De meeste artsen hanteren de volgende normwaarden: ferritine: <200 µg/l (voor vrouwen) en <300 ug/l (voor mannen). En voor de transferrineverzadiging geldt: <45 %.
Ferritine is een eiwit waarin ijzer kan worden opgeslagen zodat het geen schade kan toebrengen aan cellen en weefsels. Wanneer er meer ijzer in het lichaam wordt opgenomen wordt er ook meer ferritine aangemaakt om het teveel aan ijzer onschadelijk te maken. Maar er zijn meer oorzaken van een verhoogde hoeveelheid ferritine, bijvoorbeeld ontstekingen. Een verhoogd ferritinegehalte in het bloed hoeft dus nog niet te betekenen dat er sprake is van ijzerstapeling/hemochromatose.
Daarom is het van belang om ook de transferrineverzadiging te laten meten. Transferrine transporteert ijzer via het bloed. Als er meer ijzer wordt aangeboden zal er ook meer transferrine worden aangemaakt, maar het transferrine zal daardoor steeds meer verzadigd raken door de grote hoeveelheid ijzer. Verhoogde transferrineverzadiging in combinatie met verhoogde ferritine is een reden om aan hemochromatose te gaan denken. Een DNA bepaling kan uitwijzen of er inderdaad sprake is van hemochromatose.
Wilt u meer weten over de betekenis van ferritine en transferrineverzadiging, klik dan op deze link: een verhoogde ferritinespiegel, wat nu?
dr. C. van Deursen, internist niet praktiserend
Sinds enkele jaren is het mogelijk voor patiënten met hemochromatose om hun aderlatingen bij Sanquin te laten plaatsvinden. Als zij zijn geaccepteerd als bloeddonor kan het bloed door Sanquin ook verder worden gebruikt.
Om in aanmerking te komen moet u in de onderhoudsfase van de behandeling zijn.
De procedure is als volgt: de behandelende arts meldt u aan door middel van het “aanvraagformulier voor regulier bloeddonorschap bij hemochromatose”.
Op de website van Sanquin wordt de gang van zaken nader toegelicht:
Personen bij wie de klinische diagnose primaire hemochromatose is gesteld en die zich na behandeling in de onderhoudsfase of in de “steady state” bevinden, kunnen geaccepteerd worden als reguliere bloeddonor.
Als maat voor een steady state, gelden de volgende bepalingen:
De ferritinewaarde is tijdens de behandeling eenmalig onder de 100 µg/L geweest.
De ferritinewaarde blijft daarna aan de normaalwaarde voldoen (≤ 200 µg/L voor vrouwen en ≤ 400 µg/L voor mannen).
Aanmelden
Voor de aanmelding als reguliere donor maakt de behandelend arts gebruik van Aanvraagformulier regulier bloeddonorschap bij hemochromatose. Personen kunnen aangemeld worden als een potentiële nieuwe donor als zij jonger zijn dan 65 jaar. Voordat de aanvraag wordt geaccepteerd, wordt de medische informatie die door de behandelend arts is aangeleverd, beoordeeld door een donorarts van Sanquin.
Behandelaar verantwoordelijkheid voor controles
De behandelaar blijft verantwoordelijk voor de begeleiding en reguliere controles van de patiënt.
Keuring en bloedafname
Een donor met primaire hemochromatose wordt voorafgaand aan elke bloedafname door een donorarts gekeurd.
De keuring omvat het doornemen van een medische vragenlijst, het meten van de bloeddruk, het beoordelen van de pols en het meten van het hemoglobinegehalte. De donorarts kan op basis hiervan besluiten dat bloed geven niet veilig is voor de donor, hierdoor kan bloedafname geen doorgang vinden.
Als bloedafname als veilig voor de donor wordt ingeschat, maar de donor niet voldoet aan de richtlijn van Sanquin voor de bescherming van de ontvanger, wordt de donor toch goedgekeurd voor bloedafname. Echter, het afgenomen bloed wordt dan niet voor transfusiedoeleinden gebruikt.
Per jaar mogen mannen maximaal vijf keer bloed doneren en vrouwen drie keer, net als reguliere bloeddonors. De donor dient zelf zijn donatiefrequentie d.w.z. het aantal donaties op jaarbasis te bewaken en dient zelf een afspraak voor de eerste keuring bij Sanquin te maken.
Wat wordt er met het bloed gedaan?
Het afgenomen bloed van personen met primaire hemochromatose in het kader van aderlatingen en van donors met hemochromatose die niet aan de Sanquinrichtlijn voor bescherming van de ontvanger voldoen, wordt gebruikt voor onderzoek om bloedtransfusie te verbeteren. Dit is bijvoorbeeld voor de ontwikkeling van nieuwe tests of voor controles in laboratoria.
Bij donors met hemochromatose in de onderhoudsfase die voldoen aan de richtlijn van Sanquin voor bescherming van de ontvanger, wordt het gedoneerde bloed gebruikt voor behandeling van patiënten, net zoals bij reguliere donors. De donorarts bepaalt bij iedere donorkeuring waar het bloed voor gebruikt mag worden. Er is altijd een afnamegarantie voor de hemochromatose donor. Een eventueel aanmerkelijk belang van de donor bij donatie kan hierdoor worden geneutraliseerd.
Vragen?
Voor meer informatie kunt u altijd contact opnemen met Sanquin via uw regionale transfusiearts.
dr. C. van Deursen, internist niet praktiserend
Er is inderdaad geen vaste ferritinespiegel waarbij iedereen zich goed voelt. Dit verschilt van persoon tot persoon. Er zijn mensen die de voorkeur hebben voor een lagere spiegel, omdat zij het gevoel hebben dat zij daarbij beter functioneren. Anderen hebben een dergelijke voorkeur niet.
De streefwaarden voor ferritine bij de behandeling van mensen met hemochromatose zijn in de loop van de jaren sterk veranderd. 30-40 jaar geleden was dat een ferritine van minder dan 25 µg/L. Later werd dit 50 µg/L en vervolgens 100 µg/L. Nu wordt aangeraden om de ferritinespiegel binnen de normaalwaarden van het betreffende laboratorium te houden (de bepalingsmethode van ferritine kan nogal verschillen tussen de laboratoria, met andere normaalwaarden). Het is hierbij wel van belang dat de verzadiging van transferrine onder de 70% blijft.
dr. C. van Deursen, internist niet praktiserend
Dat is een heel terechte vraag. Er is veel belangstelling voor lijsten met het ijzergehalte van de verschillende voedingsmiddelen, zoals bijvoorbeeld onderstaande lijst. Er zijn ook andere versies met soms wat wisselende getallen, dus altijd verstandig om via internet op zoek te gaan naar aanvullende informatie.
Varkens- en kalfslever bevatten veel ijzer, want daar wordt ijzer opgeslagen. In zijn algemeenheid is rood vlees een bekende bron van ijzer. “Dierlijk” ijzer wordt sowieso beter opgenomen vanuit ons voedsel dan ijzer dat in plantaardig voedsel zit. Maar vergeet ook mosselen, oesters en slakken niet. Degene die denkt dat er in spinazie veel ijzer zit, is door Popeye op het verkeerde been gezet. Popeye had beter zeealgen kunnen eten.
Maar met deze lijst ben je er niet. Een maaltijd bestaat in de regel uit een combinatie van voedingsmiddelen, elk met een eigen ijzergehalte en vaak wordt er ook iets bij gedronken.
Het geheel van wat er op het bord ligt, bepaalt uiteindelijk hoeveel er van het ijzer uit deze voedingsmiddelen wordt opgenomen. In de combinatie kunnen stoffen zitten die de opname van ijzer remmen, of die juist bevorderen. In onderstaand lijstje staan enkele voedingsmiddelen/dranken die ijzeropname uit voedsel remmen of juist bevorderen en daarachter de chemische stof die dit effect veroorzaakt.
Remmers
Thee polyfenolen
Koffie polyfenolen
Noten fytaten, polyfenolen
Melk Ca en fostaat
Rijst fytaat
Eieren fosfoproteïnen, albumine
Spinazie polyfenolen, oxaalzuur
Bevorderaars
Fruit vit. C citroenzuur
Vlees cysteïne-bevattende peptiden
Koolsoorten diverse zuren
Wijn/bier ethanol
Zuurkool melkzuur
Salade vitamine C
De maaltijden op een dag bevatten ongeveer 15 – 20 milligram ijzer. Hiervan wordt door mensen met hemochromatose ongeveer 20-40 % vanuit de darm opgenomen in het lichaam, dus dat is ongeveer 3 tot 7 milligram per dag, terwijl er maar 1-2 mg per dag nodig is. Er zijn drastische maatregelen nodig om je voeding zo samen te stellen dat je daarmee een effectieve vermindering van de ijzeropname bereikt.
Omdat (rood) vlees vrij veel ijzer bevat, ook nog eens in een vorm die gemakkelijk vanuit de darm kan worden opgenomen, is het interessant om te kijken wat het effect is van een vegetarisch dieet bij mensen met hemochromatose. Helaas zijn hier geen systematische onderzoeken naar verricht. Enkele personen die zo’n dieet geruime tijd hebben gevolgd gaven aan dat hun ferritine spiegels minder snel stegen.
De adviezen om weinig rood vlees te eten en zuinig te zijn met alcoholische dranken komen voort uit theoretische overwegingen, maar worden wel door ervaringen van personen ondersteund. Verder wordt het gebruik van ijzer-bevattende supplementen natuurlijk ontraden. En omdat vitamine C de opname van ijzer bevordert, is het beter om fruit en vitamine C bevattende dranken en supplementen niet tijdens de maaltijd te nemen, maar een uur of 2 later. Het is sowieso belangrijk om steeds te zorgen voor gevarieerde, gezonde voeding met voldoende eiwitten, mineralen en vitamines.
Dus, als u het belangrijk vindt om uw ijzer inname te beperken, kunt u daar zelf enige invloed op uitoefenen. Het zal waarschijnlijk niet lukken om precies zoveel ijzer op te nemen als het lichaam op natuurlijke wijze verliest, maar het teveel aan opgenomen ijzer kan wel worden teruggedrongen. Het kan misschien 1 of 2 aderlaten per jaar schelen. Maar, maak er geen obsessie van en blijf vooral ook genieten van uw eten en van uw leven!
dr. Cees van Deursen, internist niet praktiserend
Geraadpleegde literatuur:
Richtlijn hereditaire hemochromatose FMS 2018
EASL Clinical Practice Guidelines on haemochromatosis. 2022
Nils Thorm Milman: A Review of Nutrients and Compounds, Which Promote or Inhibit Intestinal Iron Absorption: Making a Platform for Dietary Measures That Can Reduce Iron Uptake in Patients with Genetic Haemochromatosis, 2020
D. Moretti, G. M. van Doorn, D. W. Swinkels, A. Melse Boonstra: Relevance of dietary iron intake and bioavailability in the management of HFE hemochromatosis: a systematic review. 2013
Vitamine B12 is een wateroplosbaar vitamine. Onze bronnen voor dit vitamine zijn vlees en zuivel. Dagelijks hebben we ongeveer 3 microgram nodig.
Onder invloed van maagzuur wordt B12 vrijgemaakt uit de voeding. In de maag wordt een stof geproduceerd die zich bindt aan het B12. Hierdoor wordt de opname van B12 in de dunne darm, vooral in het laatste deel, bevorderd. Over het algemeen wordt er ruim voldoende B12 in het lichaam opgenomen, en wat niet nodig is wordt in de lever opgeslagen. Deze voorraad volstaat voor een heel lange periode.
Vitamine B12 heeft een belangrijke functie bij de aanmaak van DNA. Samen met foliumzuur, vitamine B11, is B12 betrokken bij een aantal stappen in de stofwisseling, waarbij onder andere homocysteïne en methylmalonzuur worden geproduceerd. Een tekort aan B12 heeft als gevolg dat er bloedarmoede optreedt, waarbij de rode bloedcellen opvallend groot zijn. Dit in tegenstelling tot ijzergebrek waarbij deze bloedcellen juist te klein zijn. Ook kunnen de aantallen witte bloedcellen en bloedplaatjes te laag worden.
Het tekort aan B12 kan ook gevolgen hebben voor het functioneren van het zenuwstelsel doordat de isolerende stof rond de zenuwvezels niet voldoende wordt aangemaakt. Hierdoor kan de zenuwgeleiding worden verstoord.
Het is moeilijk om aan te geven wat een goede hoeveelheid (spiegel) van B12 in het bloed is. De bloedspiegel geeft namelijk geen informatie over de hoeveelheid B12 in de cellen, waar het zijn werk moet doen. Daarom wordt aanbevolen om in bloed een aantal bepalingen te doen: vitamine B12, foliumzuur, homocysteïne en methylmalonzuur. Met de uitslagen van deze vier bepalingen kan met meer zekerheid een tekort worden vastgesteld.
Waardoor ontstaat een tekort? Als je bovenstaande leest, kun je zelf al een aantal oorzaken bedenken: een vegetarisch of veganistisch dieet, of de maag produceert niet meer voldoende zuur als gevolg van het langdurig gebruik van maagzuurremmers. Ook komt het voor dat de maag niet meer in staat is om de bindende stof te produceren. Het kan zijn dat het gedeelte van de maag dat zorgt voor het maagzuur en de bindende stof met een operatie is verwijderd of met een maagverkleining is omgeleid. Verder kan een tekort veroorzaakt worden door een verstoring van de opname vanuit de dunne darm, bijvoorbeeld doordat het slijmvlies heel dun is geworden (coeliakie/spruw), maar ook wanneer het laatste deel van de dunne darm ontstoken is, of bij een operatie is verwijderd vanwege de ziekte van Crohn of bij bepaalde parasieten in dit deel van de darm.
Medicijnen kunnen hier ook een rol spelen. De maagzuurremmers kwamen al aan de orde, maar ook metformine moet hier genoemd worden. Een aantal patiënten met hemochromatose heeft diabetes, meestal type 2. Metformine is een belangrijke pijler in de behandeling van diabetes. Vooral als er hogere doseringen nodig zijn, kan een tekort aan B12 ontstaan. Hoe metformine het tekort precies veroorzaakt is niet goed bekend, maar het is een vaak geconstateerd effect.
Een tekort aan vitamine B12 kan worden behandeld door de injectie van 1 ampul vit B12 in de spier, eens per maand. Vitamine B12 is ook verkrijgbaar in tabletvorm. Deze bevatten meestal een dosis van 1000 microgram. Hiervan wordt tussen de 0,5 en 4 % in het lichaam opgenomen, dus 5 – 40 microgram. Dit is ruim voldoende voor 1 tot enkele dagen. Er zijn geen aanwijzingen voor overdosering bij normaal gebruik.
Conclusie: er is dus geen direct verband tussen hemochromatose en een tekort aan B12, maar via diabetes kan het lijken alsof er een verband bestaat.
dr. Cees van Deursen, internist niet praktiserend
Dit is een goede vraag, en ik wil in het antwoord graag enkele aspecten belichten, namelijk: – zwanger worden, – zwanger zijn, – de bevalling en – het kind.
Zwanger worden
De problemen door hemochromatose komen vaak pas op een leeftijd van 40-50 jaar naar voren, bij vrouwen over het algemeen zo’n 10 jaar later dan bij mannen. De tijd voor zwangerschappen is dan over het algemeen al gepasseerd. Dat geeft ook al aan dat hemochromatose geen belemmering hoeft te zijn voor een zwangerschap.
In de bijzondere situatie dat hemochromatose al optreedt op jonge leeftijd (juveniele hemochromatose) kan dat echter anders zijn. De vroegtijdig optredende ijzerstapeling kan de productie van geslachtshormonen verminderen, zowel bij mannen als bij vrouwen, waardoor de vruchtbaarheid afneemt en de kans op een zwangerschap kleiner wordt.
Heterozygotie voor hemochromatose (je hebt 1 gen voor hemochromatose geërfd van je ouders) komt bij 1 op de 10 mensen van Noordwest-Europese afkomst voor. Dit leidt niet tot ijzerstapeling en vormt geen probleem.
Zelfs als we kijken naar een vrouw die homozygoot is, dus van beide ouders het gen voor hemochromatose heeft geërfd, hoeft de hemochromatose ook geen probleem te zijn. Vrouwen stapelen over het algemeen minder ijzer dan mannen, en in een jonge leeftijdsgroep zal de ijzervoorraad nog lager zijn. Er is lange tijd gedacht dat het verschil in ijzerstapeling tussen mannen en vrouwen te maken heeft met het ijzerverlies in de vruchtbare periode van de vrouw, door bloedverlies tijdens menstruatie en door zwangerschap(pen). Dit zal vast wel een rol spelen, maar is waarschijnlijk niet de enige verklaring. Onderzoek door een Franse groep toont aan dat het onderscheid eerder samenhangt met hormonale verschillen 1. Dus afgezien van hormoonverstoringen bij de vorm van juveniele hemochromatose hoeft hemochromatose op zich geen belemmering te vormen om zwanger te worden.
Zwanger zijn
Zwangere vrouwen ontwikkelen vaak een bloedarmoede, reden waarom de verloskundigen enkele keren gedurende de zwangerschap het hemoglobinegehalte controleren. In een groot Amerikaans onderzoek werd geen verschil gezien wat betreft ijzergebrek bij vrouwen met of zonder hemochromatose-genen2. Anderzijds hadden zwangeren met hemochromatose genen wat meer kans op hogere ferritinespiegels3.
Een twintigtal jaren geleden werd erop gewezen dat het risico op ernstige vormen van zwangerschapsvergiftiging bij vrouwen met hemochromatose verhoogd zou zijn4. Latere onderzoeken hebben dit ontkracht6 en de laatste jaren zijn er geen meldingen meer over verschenen.
Zelfs wanneer een moeder een ijzertekort heeft, is het zo geregeld, dat het kind in de baarmoeder voldoende ijzer krijgt voor de groei en ontwikkeling. Onderzoek naar de ijzerstatus van het ongeboren kind van een moeder met ijzerstapeling is natuurlijk heel moeilijk en hierover zijn weinig gegevens bekend. Bij de pasgeboren kinderen zijn geen aanwijzingen gevonden dat zij meer risico hebben op ijzerproblemen. Wel is onderzocht hoe de situatie is bij muizen met “hemochromatose”, en het blijkt dat dit geen rol speelt7. Geruststellend dus.
De bevalling
De bevalling kan gepaard gaan met flink bloedverlies. Het ijzergebrek dat daarvan het gevolg is, kan geruime tijd voor klachten als vermoeidheid, duizeligheid en hartkloppingen zorgen. Als dat nodig is, worden ijzertabletten voorgeschreven. Moeders met hemochromatose hebben het voordeel dat zij wat meer ijzer uit de voeding opnemen, en mogelijk sneller van hun klachten af zijn. Een zwangerschap en bevalling “kosten” een vrouw ongeveer 1 gram ijzer. Hemochromatose kan hier een voordeel hebben.
Het kind
Als de moeder homozygoot is voor hemochromatose, zal het kind in ieder geval heterozygoot zijn, het krijgt 1 gen voor hemochromatose van de moeder. Als de vader de gewone genen heeft, geeft hij er 1 door aan het kind. Is de vader heterozygoot, dan kan hij óf het gewone gen, óf het gen voor hemochromatose doorgeven. In het eerste geval is het kind heterozygoot, zoals 10 % van de mensen van Noordwest-Europese afkomst. In het tweede geval is het kind homozygoot. Ook dit hoeft geen probleem te zijn. Zoals aanbevolen in de Richtlijn, kan het kind vanaf 18 jaar getest worden. Als je al op jonge leeftijd weet dat je homozygoot bent, kun je daar rekening mee houden, en bijvoorbeeld donor worden bij de bloedbank. Met controles van de ijzerstatus kunnen alle klachten en verschijnselen van ijzerstapeling voorkomen worden.
Al met al geen reden tot bezorgdheid. Als jonge vrouw met HFE hemochromatose kun je gewoon zwanger worden. De zwangerschap zelf zal door de hemochromatose niet anders verlopen, net zomin als de bevalling. En nadien knap je er misschien zelfs wat sneller van op. IJzersterk dus!
1 Virginie Scotet, Gérald Le Gac, Marie-Christine Mérour, Anne-Yvonne Mercier, Brigitte Chanu, Chandran Ka, Catherine Mura, Jean-Baptiste Nousbaum and Claude Férec: Impact of HFE genetic testing on clinical presentation of hereditary hemochromatosis: new epidemiological data. BMC Med Genet. 2005; 6: 24.
2 James C Barton, Howard H Wiener, Ronald T Acton, Paul C Adams, John H Eckfeldt, Victor R Gordeuk, Emily L Harris, Christine E McLaren, Helen Harrison, Gordon D McLaren, David M Reboussin: Prevalence of iron deficiency in 62,685 women of seven race/ethnicity groups: The HEIRS Study. PLoS One 2020;15:e0232125.
3 Victor R Gordeuk, Patsy M Brannon: Ethnic and genetic factors of iron status in women of reproductive age. Am J Clin Nutr. 2017; 106(Suppl 6): 1594S–1599S.
4 Margaret P. Rayman, John Barlis, Robert W. Evans, Christopher W.G. Redman, Laurence J. King: Abnormal iron parameters in the pregnancy syndrome preeclampsia. Am J Obstet Gyn 2002;187: 412-418.
5 Ingrid P Senden, Christianne J M de Groot, Eric A P Steegers, Rogier M Bertina, Dorine W Swinkels: Preeclampsia and the C282Y Mutation in the Hemochromatosis (HFE) Gene. Clinical Chemistry 2004;50:973–974.
6 Paweł Lipiński, Agnieszka Styś and Rafał R. Starzyński: Molecular insights into the regulation of iron metabolism during the prenatal and early postnatal periods. Cellular and Molecular Life Sciences 2013;70:23–38.
Bij de ontdekking van het HFE-gen in 1996 werden twee veranderingen (mutaties) van het gen gevonden. Deze mutaties: p.C282Y en p.H63D werden aangetroffen bij mensen met hemochromatose. Het werd al snel duidelijk dat degenen die van beide ouders de p.C282Y mutatie hadden geërfd en daarom homozygoot werden genoemd, de grootste kans liepen om ijzerstapeling en ziekteverschijnselen te ontwikkelen. Ook degenen met de combinatie p.C282Y en p.H63D (samengestelde, ook wel compound, heterozygotie genoemd) hadden vaak klachten en verhoogde waarden voor transferrineverzadiging en ferritine. Bij beide groepen mensen werd de diagnose hemochromatose gesteld en werd behandeling met aderlatingen gestart. Het bleek dat bij degenen met samengestelde heterozygotie de ferritinespiegels sneller daalden met de behandeling dan bij de patiënten met homozygotie. Het leek wel of het om verschillende soorten van ferritine ging. Mensen met samengestelde heterozygotie waren sneller en met minder aderlatingen hun ijzeroverschot kwijt. De hoeveelheid ijzer die bij hen moest worden verwijderd was ook veel minder dan bij de mensen met homozygotie en zij hadden in de onderhoudsfase vaak geen aderlatingen meer nodig, of slechts af en toe.
Ondertussen was het onderzoek naar de mutaties eenvoudiger en goedkoper geworden en zo konden ook grotere bevolkingsgroepen worden onderzocht, en niet alleen mensen die zich met klachten bij de dokter hadden gemeld, of familieleden van patiënten met hemochromatose. Bij deze onderzoeken op grote schaal bleek dat samengestelde heterozygotie bij ongeveer 1-3 procent werd vastgesteld, en dat het merendeel van deze mensen geen klachten had.
Onderzoeken naar de mate van ijzeroverschot bij mensen met samengestelde heterozygotie (bijvoorbeeld door leverbiopten of door onderzoek van de lever met MRI) bracht aan het licht dat er bij hen slechts sprake was van lichte ijzerstapeling. Tussen de internationale deskundigen is lang gediscussieerd over samengestelde heterozygotie, en dit heeft er uiteindelijk toe geleid dat in deze situatie niet meer de diagnose hemochromatose wordt gesteld. Wanneer er toch sprake is van hogere ijzerwaarden is het meestal een andere situatie of aandoening die meespeelt en hiervoor verantwoordelijk is.
In de nieuwste Richtlijnen wordt gesteld dat mensen met samengestelde heterozygotie op zichzelf slechts een gering risico op ijzerstapeling hebben. Wanneer zij klachten hebben, moet nader worden onderzoek waardoor deze worden veroorzaakt. Wanneer er bij hen toch ijzeroverschot is vastgesteld, bijvoorbeeld door een leverbiopt, of tegenwoordig vaker door middel van een MRI onderzoek van de lever, dient verder onderzoek naar bijkomende oorzaken voor ijzerstapeling te worden verricht, bijvoorbeeld naar mutaties in het gen voor transferrine of voor ferroportine, en dergelijke. Deze aandoeningen zijn uitermate zeldzaam.
Kortom: samengestelde heterozygotie is op zichzelf geen reden tot ongerustheid of zorg. Als er klachten zijn, of verhoogde ijzerwaarden worden gevonden, moet verder onderzoek worden verricht. Deze kunnen niet alleen aan de samengestelde heterozygotie worden toegeschreven.
dr. C. van Deursen, internist niet praktiserend
Maagzuurremmers, officieel protonpompremmers geheten, kunnen bij mensen met hemochromatose inderdaad de ijzeropname vanuit de darm verminderen. Dit heeft te maken met de scheikundige vorm van het ijzer in de voeding. IJzer3+ kan niet door het slijmvlies van de darm worden opgenomen. Dat lukt alleen met ijzer2+. De maag produceert zuur, en dit zuur helpt mee om ijzer3+ om te zetten in ijzer2+. Wanneer iemand sterke maagzuurremmers zoals omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol (de zogenaamde protonpompremmers) gebruikt, wordt in de maag veel minder zuur aangemaakt. De omzetting van ijzer3+ naar ijzer2+ is hierdoor sterk afgenomen en er is dus minder ijzer beschikbaar voor opname in de darm. Het blijkt dat de ijzeropname bij mensen met hemochromatose door het innemen van een maagzuurremmer zowat gehalveerd is. Iemand met hemochromatose per dag ongeveer twee keer zoveel ijzer op als iemand zonder hemochromatose. Met het gebruik van deze maagzuurremmers wordt de ijzeropname dus weer min of meer normaal.
Iedere hemochromatose patiënt dan maar aan de maagzuurremmer? Dat is wel heel kort door de bocht. Als iemand met hemochromatose om redenen van aandoeningen van de slokdarm of van de maag een maagzuurremmer nodig heeft, is het effect op de ijzeropname mooi “meegenomen”. Als alternatief voor aderlatingen zouden de maagzuurremmers jarenlang moeten worden voorgeschreven. Maar ze hebben, net als alle medicijnen, een kans op bijwerkingen. Om die reden worden ze niet geadviseerd als behandeling bij hemochromatose.
dr. C. van Deursen, internist niet praktiserend
